Heeft amalgaam medisch gezien nog bestaansrecht? - Amalgaam als stressfactor
F.J.M. Neelissen, tandarts en acupuncturistSamenvatting
Boven het voornaamste vulmiddel in de tandheelkunde, het amalgaam, pakken zich donkere wolken samen. Met name het kwik, dat 50% van de legering uitmaakt, blijkt door diverse fysische processen in de mondholte in niet-gebonden vorm in de vulling aanwezig. Transport in het lichaam en daaropvolgende depotvorming zou verantwoordelijk zijn voor een scala van klachten. Een overzicht wordt gegeven van de huidige stand van zaken. Ook in de reguliere biomedische literatuur wordt steeds meer aandacht besteed aan deze negatieve invloed van amalgaam op het fysiologisch functioneren.
Geschiedenis
In 1826 werd het amalgaam gelntroduceerd door Taveau in Parijs. De gebroeders Crawfour brachten daarop in 1833 in Amerika het amalgaamgebruik in de praktijk. Hierop brak de eerste amalgaamoorlog uit tussen tandartsen, die uitsluitend goud gebruikten en vakgenoten die voorstanders van het amalgaam waren. Als gevolg hiervan viel de American Society of Dental Surgeons in 1856 uit elkaar. In plaats daarvan ontstond in 1859 de American Dental Association met leden, die het amalgaam als een veilig en wenselijk vulmateriaal beschouwden. Hierdoor werd de tandheelkunde voor een groot publiek toegankelijk, omdat het amalgaam gemakkelijk te verwerken en daardoor niet duur was.
De tweede amalgaamoorlog werd veroorzaakt door de Duitse chemicus Stock in de twintiger jaren. Met name de aspecten van de vrijkomende kwikdamp in de mond zijn door hem uitvoerig beschreven. Door het uitbreken van de tweede wereldoorlog kon Stock zijn werk niet afmaken. Daarbij is het voor hem een groot nadeel geweest, dat in die tijd vervangingsmaterialen voor het amalgaam nog niet bestonden, waardoor zijn kruistocht gedoemd was te mislukken. De huidige tijd wordt beschouwd als de era van de derde amalgaamoorlog. In deze zelfde tijd ontwikkelen zich goede vulmaterialen op kunststofbasis, waarbij ook de zg. glasionomeercementen een vlucht nemen. Beide stoffen kunnen gezien worden als vervanging voor het amalgaam, waarbij de nauwkeurigheid toegepast tijdens het leggen van de vulling voor een groot gedeelte de levensduur van het vulmateriaal bepaalt.
De fysisch-chemische aspecten van het amalgaam
Batterijvorming
In de mond wordt aan alle voorwaarden voor het ontstaan van een batterij voldaan (figuur 1). De amalgaamlegering bevat 5 verschillende metalen: kwik 50%, zilver 35%, koper 2%, zink 1% en tin 13%. Een zogenaamde occlusale kauwvlakvulling in een molaar bevat 750-1000 mg kwik en heeft een gemiddelde levensduur van 7-9 jaar. Bij het plaatsen van een gouden kroon kamen daar nog eens de verschillende componenten van de goudlegering bij. Twee verschillende metalen fungeren als anode en kathode. Als electrolyt functioneert het speeksel. Ook amalgaamvullingen onderling vormen een batterij. Het onedele metaal zal het eerst in oplossing gaan. Ten opzichte van het goud is dat het amalgaam. Immers, de potentiaal ten opzicbte van de waterstofelectrode bepaalt welk metaal bet eerst dissocieert. De ontstane ionenstroom bindt zicb aan eiwitten. Hierdoor worden groot-moleculaire verbindingen gevormd, die moeilijk uitgescheiden worden. Verschijnselen van corrosie van de vullingen zijn gemakkelijk waarneembaar. Ook in bet slijmvlies van de mondholte ziet men nog al eens zgn. amalgaamtatoeages, bv. buccaal of linguaal van een gouden kroon. De conclusie kan dan zijn, dat er onder de gouden kroon een amalgaamopbouw zit, die samen met bet goud een batterij vormt. Immers, ook in bet tandbeen of dentine bevindt zich vloeistof in de vorm van liquor, wat voor de batterijvorming weer een voorwaarde is.
 |
| Figuur 1 Mondbatterij B = batterij met speeksel als electrolyt; B' = batterij met weefselvloeistof als electrolyt; E = electrolyt speeksel; E' = electrolyt weefselvloeistof; F 1 en F2 = oppervlakte van de vullingen binnen speekselbereik (metaalpolen van de eerste batterij); Fl' en F2' = onderkant van de vullingen tegen tandbeen aan (metaalpolen van de tweede batterij); Baan van de stroom door de lichaamsweefsels (tandbeen, pulpa, alveolaire bot); V = gedachte verbinding van F1 naar Fl' ( geldt ook voor F2 naar F2'); S = Gingiva als isolator voor de begrenzing van de twee batterijen en de beide electrolyten E en E'. [naar Peesel & Kramer; uit 'Amalgam, Mundbatterien und das Grundsystem'] |
De normale lading van bet weefsel is 40-90 m V. Het meten van de batterij is mogelijk tussen de vullingen onderling, tussen bet goud en de vullingen of tussen bet metaal en het slijmvlies van de mond. Bij deze laatste mogelijkbeid fungeert een electrode van bet meetapparaat als kathode. Deze wordt dan tegen het tandvlees gebouden. Men meet dus eigenlijk een niet bestaande batterij, omdat bij het loslaten van de electrode de batterij ook weer verdwijnt. Het voordeel van deze methodiek is echter, dat de tandvleeselectrode als een vast referentiepunt functioneert, waardoor gemakkelijk is vast te stellen, op welke tand of kies zich de sterkste batterij bevindt. Ben spanningsmeting kan naar believen herhaald worden. Een stroommeting echter kan slechts een maal gedaan worden. Immers, de batterij wordt dan ontladen en heeft weer tijd nodig om zich op te laden. De ervaring leert, dat de benodigde tijd hiervoor varieert en wel van een enkele minuut tot zeker wel een half uur. Indien amalgaamvullingen contact met elkaar maken omdat naast elkaar gelegen tanden of kiezen gevuld zijn, dan wordt bij een stroommeting het gehele blok ontladen. Dan is niet vast te stellen welk element de sterkste batterij heeft. Als nog aanvaardbare waarden van de batterij worden getallen genoemd van 100 mV en 4 microampere. Hogere waarden zouden pathologie tot gevolg kunnen hebben. Ook kan het belangrijk zijn om de capaciteit van de batterij op te meten. Dan wordt de factor tijd aan de meting toegevoegd. De dan gemeten waarde wordt uitgedrukt in nanowattsecondes. Als grenswaarde, waarboyen pathologie verwacht kan worden, wordt 60 nanowattseconde genoemd. Verzuring van het mondmilieu, bv. door het nuttigen van citrusvruchten, versterkt de batterij. Nieuw gelegde amalgaamvullingen hebben ook een sterke batterij. Oude vullingen, die reeds veel corrosie en verdamping achter de rug hebben en dus een lage batterij hebben, dienen dan ook zo veel mogelijk gehandhaafd te worden. Het veel toegepaste opnieuw polijsten van oude vullingen schept alle voorwaarden voor het ontstaan van een nieuwe "batterij", omdat aan de oppervlakte van de vulling zich een nieuwe laag van kwik manifesteert, die dan weer kan corroderen en verdampen. Het is in principe mogelijk, dat bij een sterke batterij nog weinig depotvorming van kwik in de weefsels aanwezig is als de batterij pas kort bestaat. Ook is het mogelijk, dat bij een zwakke batterij veel depot van kwikverbindingen ontstaan is. De batterij is dan zijn hoogtepunt voorbij. De hoogte van de batterij is dus geen maat voor de mogelijke kwikbelasting. Men mag dan ook niet de diagnose "amalgaambelasting" stellen op grond van een batterijmeting. Wel is de mogelijkheid van pathologie aanwezig. Meer nader te noemen onderzoeken zijn nodig om duidelijkheid te verschaffen. Omdat de batterij zeer vaak de normale electrische waarden van de weefsels overschrijdt, moet rekening gehouden worden met het feit, dat ook de batterij zelf als een storing voor het lichaam gezien kan worden.
Verdamping
Een ander verschijnsel, dat in de mond plaatsvindt, is de verdamping van het kwik uit de vulling. Kwik verdampt bij kamertemperatuur. In de opleiding tot tandarts wordt dan ook veel aandacht geschonken aan de kwikhygiene. Hogere temperaturen versterken de verdamping en dit is het geval bij het nuttigen van warme dranken. Ook het kauwen bevordert de kwikdampspanning. (1). Na het kauwen bleek de kwikdampspanning in de mond gedurenge 30 minuten het 6-10 voudige te bedragen van de normale spanning. Het kostte 90 minuten om de normale kwikdampspanning weer te bereiken. Met name kauwgom produceert hoge dampwaarden. Vaak zien we ook, dat de kauwgom zwart verkleurt door de amalgaamvullingen.
Een vaak gehoorde opmerking is, dat de opname van kwik uit het voedsel, (met name vis zou een grote bron zijn), de afgifte van het kwik uit de vullingen verre zou overtreffen. Vimy et al. (2) toonden aan, dat de gemiddelde dagelijkse absorptie van kwik uit het amalgaam bij mensen varieert tussen 1,2 en 27 microgram per dag met individuele uitschieters naar lOO microgram per dag. Op dit moment is er consensus over 10 microgram per dag. Uit vis komt een opname van 2,3 microgram per dag en uit ander voedsel, lucht en water komt het getal van 0,3 microgram (3). Hierdoor kan gesteld worden, dat de grootste bron van kwik de amalgaamvullingen zijn.
Analyse van het stapeleffect in het lichaam
De grote moleculen, die ontstaan door de binding van het kwikion aan eiwitten, nestelen zich in de extra-cellulaire ruimten van het losmazige bindweefsel. Pischinger (4) heeft aangetoond, dat de uiteinden van het vegetatieve systeem en de bloedvaten in deze ruimten eindigen en geen directe verbinding hebben met de parenchymcellen. Via de zg. transmittersubstantie kunnen de signalen toch de orgaancellen bereiken, waardoor hun werking verzekerd is. Als de extra-cellulaire ruimte "verslakt" wordt door de grote complex-eiwitten, kan de signaalfunctie negatief beïnvloed worden. Hierdoor kunnen de orgaancellen minder goed functioneren en gaat de vitaliteit van het orgaan achteruit. Gebleken is (5), dat nieren en hersens veel meer kwik bevatten bij patienten met amalgaamvullingen, dan wanneer amalgaamvullingen afwezig zijn. Radioactief gelabeld amalgaam dat gelegd werd in molaren bij schapen, werd 4 weken later teruggevonden in gingiva, kaakbot, longen, het gastro-intestinale gebied met voornamelijk stapeling in nier en lever.(6). Ook bij apen werden zulke bevindingen gedaan.(7). Bij volwassen schapen werd vastgesteld, dat de hoeveelheid kwik in het bloed relatief laag was in vergelijking met de omringende weefsels. (8). De conclusie mag dan ook zijn, dat het bloed geen goede indicator is voor de hoeveelheid kwik in de weefsels. Bij zwangere schapen werd het kwik al een paar dagen na het leggen van radioactief gelabeld amalgaam teruggevonden bij de foetus. Zo ook in de moedermelk. Nog niet zo lang geleden werd ontdekt, dat lever, nieren en de cerebrale cortex van menselijke embryo's een hoeveelheid kwik bevatten, die te correleren was aan het aantal vullingen van de moeder (9).
Toxicologie
Toxicologisch gezien kan kwik en zijn verbindingen in drie groepen verdeeld worden:
- Methyl- en ethylkwikverbindingen, de organische groep
- Kwikdamp
- Anorganisch kwik met zijn phenyl- en methoxyethylzouten, het metallisch kwik.
De toxiciteit van groep 1 is veruit het hoogst, waarbij de kwikdamp waarschijnlijk de tweede plaats inneemt (10). Het lukte Heintze et al. (11) om in vitro aan te tonen, dat de streptococcus mutans in staat is om metallisch kwik om te zetten in organisch kwik. Deze bacterie komt zeer veel in de mond voor. Blesius (12) kon in menselijk speeksel organisch kwik aantonen.
Ongeveer 80% van de geïnhaleerde kwikdamp wordt door de longen opgenomen en omgezet in anorganisch kwik. Door de hoge vetoplosbaarheid van de kwikdamp kan gemakkelijk de bloed- hersenbarriere genomen worden en kan er stapeling plaatsvinden in de hersens. Vooral de geheugencentra in de hersens bij patienten met de ziekte van Alzheimer bevatten veel meer kwik dan een controlegroep (13). Het kwik, dat uitgescheiden wordt, verlaat het lichaam voor het grootste gedeelte via de faeces, een factor 20 ten opzichte van de urine. Blootstelling aan kwikdamp kan gemakkelijk stoornissen geven in het functioneren van de glomeruli van de nier. Ben gevolg is, dat er meer eiwitten uitgescheiden worden.
Wanneer men langdurig in contact komt met lage doses kwik (een situatie zoals in de mond). kunnen vele effecten op het zenuwstelsel vastgesteld worden, van storingen op het perifere zenuwstelsel tot psychische aandoeningen aan toe. In dit verband is de hoedenmaker uit bet sprookje van Alice in Wonderland te noemen. Hij werkte de hele dag met kwik om het vilt van de hoeden mooi glad te krijgen. Van de kwikdamp werd hij gek. Vandaar de uitdrukking: "As mad as a hatter".
In de praktijk blijken vaak symptomen van depressies, geheugenstoringen. gedachtenverlies en concentratiestoringen in verband gebracht te kunnen worden met een kwikbelasting als gevolg van de amalgaam vullingen.
Toxicologisch gezien blijkt kwik een affiniteit te hebben met de slijmvliezen en de huid. Irritatie van de slijmvliezen van de luchtwegen leidt vaak naar verschijnselen van chronische bijholteontstekingen en rhinitis. Ook oogafwijkingen komen voor. Het maag-darmkanaal kan bij een kwikbelasting symptomen van een dysbiose geven. Summers et al. (14) toonden aan, dat darmflora, die belast is met kwik voor diverse antibiotica resistent is. Acne in het gezicht zijn vaak te relateren aan een kwikprobleem.
Het maatschappelijke beeld
Uit bovenstaand verhaal blijkt, dat er veel onderzoekingen zijn, die de nadelige werking van de amalgaamvullingen aantonen. Desondanks is de Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde van mening, dat er onvoldoende reden is om bet amalgaam uit de tandheelkundige praktijk te verwijderen. Met name wordt gewezen op de goede technische eigenschappen van het materiaal. Ook de universiteiten, vooral ACTA in Amsterdam zien geen problemen. De Universiteit van Nijmegen heeft een ietwat genuanceerdere mening en zien mogelijkheden in de composieten (zg. kunstharsvullingen) met betrekking tot hun weefselbesparende eigenschappen: bij het leggen van deze vullingen behoeft minder glazuur en tandbeen opgeofferd te worden. Onvoldoende dringt echter door, dat de amalgaamkwestie een medisch probleem is. De tandarts is uitvoerder. De discussie moet gevoerd worden binnen de wetenschap van de toxicologie, biochemie en interne geneeskunde en zeker niet op het gebied van de materiaalkunde. Het technisch aspect van het amalgaam omvat slechts een zeer klein deel van deze discussie.
In Duitsland lijkt meer beweging zichtbaar: vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt amalgaam ontraden in verband met een mogelijke beschadiging van de vrucht. Ook patienten met een nierbeschadiging wordt het vulmateriaal ontraden. Ook Zweden gaat richting een amalgaamverbod. Zo ook Oostenrijk en Denemarken.
Al enige jaren bestaat in Nederland een Stichting Amalgaamvrij Nederland. Deze organisatie helpt patienten, die denken een amalgaambelasting te hebben, hun weg te vinden. Tevens bestaan er twee tandheelkundige verenigingen, die een biologische vorm van tandheelkunde voorstaan: De Nederlandse Vereniging van Homeopathische Tandartsen en de Nederlandse Vereniging van Biologische Tandheelkunde. Daarnaast is een groot aantal tandartsen lid van de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging. Op de cursus binnen deze vereniging wordt de amalgaamproblematiek uitputtend onderwezen.
Het is onverstandig om uitsluitend op het vermoeden van een amalgaambelasting alle vullingen te verwijderen. Een vergelijking kan gemaakt worden met het extraheren van alle tanden en kiezen bij rheumapatiënten met als argument de focal infection. Naast ongetwijfeld successen waren er in het verleden vele mislukkingen en moesten de patiënten met de rheuma en een totale tandprothese verder het leven door. Het is verstandig om verschillende vormen van diagnostiek te bedrijven. Te denken valt aan de Electroacupunctuur volgens Voll, kinesiologie en Vega-test. Ook is het mogelijk om met de zg. Dimavaltest de hoeveelheid kwik in de urine te bepalen. Tevens kan met de kauwgomtest het kwik in het speeksel gemeten worden. Omdat het kwik een stapeleffect in het lichaam vertoond is het onvoldoende om alleen de amalgaamvullingen te verwijderen. Er dient tevens een ontgifting plaats te vinden in de vorm van homeopathie, acupunctuur en orthomoleculaire geneeskunde.
Bij het verwijderen van de amalgaamvullingen dienen voorzorgen genomen te worden. Gebeurt dit niet, dan loopt men het risico, dat de patiënt door het massief ontwijken van kwikdamp en kwikaërosol een sterke terugval in het ziektebeeld ondergaat.
( Zie: Richtlijnen voor het verwijderen van amalgaam.).
Conclusie
Grote groeperingen binnen de wereld van de we- tenschap vinden, dat de wetenschappelijke discus- sie over het amalgaam gevoerd en voltooid is. Over weinig aspecten in de tandheelkunde is zoveel bekend als over het amalgaam. De grote druk, waaronder de tegenstanders van het amal- gaam stonden, heeft hier zeker toe bijgedragen. Thans dient de discussie te gaan over de maat- schappelijke kanten van de zaak. Composietvul- lingen leggen kost twee maal zoveel tijd en daardoor wordt de tandheelkunde duurder. Iets, wat in deze tijd slecht valt. Echter de ervaring, dat veel patienten na de kwikontgifting het medisch circuit verlaten en daardoor veel onkosten bespa- ren, moet in de discussie meegenomen worden. De tandheelkunde zal meer begrip moeten gaan tonen voor de medische aspecten van de zware metalen in het licbaam en zal meer relaties moeten gaan leggen tussen de mond en de rest van bet lichaam. De Duitse uitdrukking "an jeder Zahn hängt ein Organ" is hier zeer zeker van toepassing.
Literatuur
- Vimy, M.J., and Lorscheider, F.L. (1985) Serial measurements of intra-oral air mercury; Estimation of daily dose from dental amalgam. J. Dent. Res.64, 1072-1075.
- Vimy, M.J., and Lorscheider, F.L ( 1990) Dental amalgam mercury daily dose estimated from intraoral vapor measurements; a predictor of mercury accumulation in human tissues. J. Trace Elem. Exp. Med. 3, 111-123.
- World Health Organisation ( 1991) Environmental Health Criteria 118, Inorganic Mercury ( Friberg, L, ed) WHO, Geneve.
- Pischinger, A., Das System der Grundregulation. Haug Verlag, 1975.
- Nylander, M., Friberg, L., en Lind, B. ( 1987) Mercury concentrations in the human brain and kidneys in relation to exposure from dental amalgam fillings. Swed. Dent. J. I I, 197-187.
- Hahn, LJ., Kloiber, R., Vimy, M.J., Takahashi, Y., and Lorscheider, F.L ( 1989) Dental "silver" toothfillings: A source of mercury exposure revealed by whole-body image scan and tissue analysis. FASEB J. 3, 2641
- Hahn. LJ., Kloiber, R., Leininger, R. W., Vimy, M.J., and Lorscheider, F.L. ( 1990) Whole-body imaging of the distribution of mercury released from dental fillings into monkey tissues. FASEB J. 4, 3256-3260.
- Vimy, M.J., Takahashi, Y., and Lorscheider, F.L ( 1990 ) Maternal-fetal distribution of mercury (203-Hg) released from dental amalgam fillings. Am. J. Physiol. 258, R939-R945.
- Drasch, G., Schupp, I., Höfl, H., Reinke, R., and Roider, G.(1994) Mercury burden of human fetal and infant tissues. Eur. J. Pediat. 153, 607-610.
- Skare I., and Engqvist, A. ( 1994) Human exposure to mercury and silver released from dental amalgam restorations. Arch. Environ. Hlth. 49, 384-394.
- Heintze et al. Methylation of mercury from dental amalgam and mercuric chloride by oral streptococci in vitro. Scan. J. Dent. Res. 1983; 9, 150- 152.
- Blesius C.K., Amalgamfüllungen und Quecksilber. Biologische Medizin: ( 1995) 4, 217-223.
- Thompson, C.M., Markesbery, W.R., Ehmann, W.D., Mao, Y.-X. and Vance, D.E. ( 1988) Regional brain trace-element studies in Alzheimer's disease. Neurotoxicology 9, 1-7.
- Summers, A.O., Wireman, J., Vimy, M.J., Lorscheider, F.L, Marshall, B., Levy, S.B., Bennet, S., and Billard, L., ( 1993) Mercury released from dental "silver" fillings provokes an increase in mercury- and antibiotic- resistent bacteria in oral and intestinal floras of primates. Antimicrob. Agents and Chemother. 37, 825-834.
| Einde |
